Hola a todos de nuevo,
Esta vez vamos a publicar un articulo muy interesante del Dr. López sobre la extirpación precoz de los nevus, en el cuenta las ventajas de una extirpación temprana frente teorías muy extendidas que nos decían que debíamos esperar, pero bueno os dejo con el artículo.
INDICACIONES PARA LA EXTIRPACIÓN PRECOZ DE LOS N.C.G.
Dr. Juan Carlos López Gutiérrez.
Departamento de Cirugía Pediátrica
Unidad de Cirugía Plástica Infantil
Hospital Infantil La Paz
El conocimiento progresivo de la epidemiología del NCG nos permite acceder a información que confirma una menor tasa de malignización respecto a datos precedentes. Esto ha hecho que la indicación quirúrgica de estas lesiones se cuestione o al menos se difiera.
A pesar de ello hemos encontrado en la práctica clínica durante los últimos 15 años pacientes con NCG que por distintos motivos se han beneficiado de su extirpación precoz durante el primer año de vida. El primer grupo está formado por lactantes con cambios dermatoscópicos preocupantes en el análisis dermatoscópico de la lesión pigmentaria. El segundo lo constituyen pacientes con nevus gigantes nodulares, ulcerados, con sangrado ocasional y dolorosos. En el tercero se incluyen niños que presentando un nevus con indicación quirúrgica, aunque no preferente son intervenidos por otro motivo, habitual en esa edad (fimosis, hernia, hidrocele, etc.…). Un cuarto grupo corresponde a niños con nevus pigmentarios, sebáceos o epidérmicos en los que la lesión causa distrés familiar, afectación psicológica materna o paterna con dificultades en el entorno que no son superadas durante los meses siguientes al nacimiento. Un quinto grupo lo engloban recién nacidos con nevus de entre 2 y 4 cm en el cuero cabelludo. En éstos, la extirpación durante los 6 primeros meses de vida es sencilla debido a la laxitud del cuero cabelludo, con extirpación y cierre primario en pocos minutos. Pasado el primer año de vida el cierre primario es imposible y su extirpación obliga al implante de expansores tisulares, técnica que implica 2 intervenciones mucho más molestas, con más riesgo y postoperatorios más complejos. Finalmente en algunos pequeños con indicación quirúrgica de su nevus pigmentario y en los que se precisa un número elevado de intervenciones como los nevus “en bañador” el objetivo es que el proceso no afecte a la escolarización del niño. Esto implica el inicio precoz del protocolo quirúrgico para garantizar un resultado cosmético aceptable y una mínima repercusión psicológica antes de la entrada en la escuela.
INTRODUCCIÓN
Según datos del Nevus Network, asociación de pacientes con más de 1.000 casos censados de NCG, la tasa de mortalidad por malignización a melanoma sigue reduciéndose, llegando a ser casi inexistente para nevus solitarios y uniformes aunque sean de gran tamaño(1)(2). Siendo pues el riesgo de degeneración pequeño, la indicación prevalente para la extirpación es cosmética, lo cual hace que la decisión pueda posponerse varios años o incluso indefinidamente. Esto no es óbice para que el equipo dermatológico-pediátrico-quirúrgico sea consciente de que algunos pacientes son candidatos a un tratamiento quirúrgico temprano basado en las características clínicas, dermatoscópicas, sociales o familiares. Analizamos en esta revisión nuestra experiencia de 15 años en la indicación quirúrgica precoz de extirpación de nevus congénitos gigantes.
MATERIAL Y MÉTODOS
Durante el periodo de 1993-2008, 307 pacientes con nevus de gran tamaño han sido tratados quirúrgicamente en el Departamento de Cirugía Pediátrica (Unidad de Cirugía Plástica) del Hospital Infantil La Paz.
Todos los pacientes han sido evaluados por las unidades de Dermatología Pediátrica, Unidad de Lesiones Pigmentarias y Cirugía Plástica Infantil, decidiéndose la indicación de extirpación quirúrgica en función de parámetros clínicos y sociofamiliares. Hemos analizados los 41 que se han intervenido durante el primer año de vida, evaluando el tipo de lesión y el motivo de la indicación quirúrgica.
En dos casos los nevus experimentaron cambios dermatoscópicos precoces poco tranquilizadores a juicio del dermatólogo. En otros dos pacientes las lesiones presentaban nodularidad, ulceración y exudación continua (fig. 1) por lo que fueron extirpadas en el periodo neonatal. Doce niños presentaban nevus congénitos sin indicación quirúrgica precoz, cuyos padres expresaron dificultad psicológica en el manejo de la lesión y petición expresa de extirpación de la misma ( fig.2). Un grupo de catorce niños fueron intervenidos por problemas quirúrgicos ajenos a la tumoración pigmentaria (7 hernias inguinales, 4 hidroceles congénitos y 3 circuncisiones). En ellos y ante la indicación quirúrgica tardía de la extirpación, se decidió adelantar el plazo y realizar ambos procedimientos en una misma sesión. Seis recién nacidos, presentaron durante este periodo de tiempo nevus de entre 2 y 4 cm de diámetro en el cuero cabelludo. Dada nuestra experiencia previa y en un intento de minimizar las dificultades técnicas de la intervención tardía se extirparon sin dificultades, en una sola intervención con cierre primario del defecto ( fig.3 ).
Finalmente, cinco niños que presentaban nevus extensos y en los que el protocolo quirúrgico incluía más de 5 intervenciones fueron intervenidos en 2 ocasiones durante el primer año de vida para conseguir la extirpación completa y reconstrucción consiguiente antes de la edad escolar a un ritmo de 2-3 intervenciones por año( fig.4 ).
DISCUSIÓN
El momento idóneo para la extirpación quirúrgica de nevus melanocíticos congénitos sigue siendo objeto de controversia entre pediatras, dermatólogos, cirujanos y familiares (3)(4).
La indicación oncológica de extirpación preventiva de estas lesiones es siempre discutible dada la bajísima tasa de malignización de las mismas. Sin embargo la indicación cosmética sigue manteniéndose inalterable y pocos son los niños que una vez reconocida su imagen corporal hacia los 5 ó 6 años, no muestran rechazo frontal hacia una tumoración pigmentaria grande cualquiera que sea su localización.
La extirpación quirúrgica por motivos cosméticos cambia las expectativas de la familia y el resultado debe ser no sólo eliminar la “mancha” sino una cicatriz poco perceptible. En nombre del riesgo oncológico no valen resultados estéticos que son inaceptables cuando la indicación es cosmética (por ejemplo las cicatrices resultantes del uso de injertos laminares). Establecer la indicación quirúrgica en el recién nacido o lactante es excepcional. Sin embargo un protocolo sensato de evaluación de lesiones pigmentarias por una unidad médico-quirúrgica debe incluirlas pues como lo demuestra nuestra experiencia, se presentan ocasionalmente (5).
Debemos señalar que cualquier tratamiento quirúrgico en los primeros meses de vida forma parte del quehacer diario de casi 500 cirujanos pediátricos en nuestro país. Nos encontramos con frecuencia un rechazo de la comunidad médica a los procedimientos quirúrgicos en niños de menos de 5 Kg de peso por un supuesto e infundado riesgo basado en una menos cierta “fragilidad” del niño pequeño.
Las tasas de morbimortalidad en este grupo de edad son menores que en grupos de pacientes de edad media o avanzada y no justifican el retraso “hasta que sea mayor” de una intervención quirúrgica correctamente indicada.
El dermatólogo debe evaluar en este contexto qué nevus melanocíticos congénitos en los que se contemplen los cinco supuestos mencionados (alto riesgo oncológico en dermatoscopia, dolor-sangrado-ulceración, intervenciones concomitantes, tamaño de entre 3-5 cm en cuero cabelludo, estrés familiar e intervenciones múltiples) sean presentados para discusión con el equipo quirúrgico.
Los resultados así como la tasa de complicaciones son variables en función de la experiencia del equipo quirúrgico. En la actualidad, los protocolos de extirpación de nevus congénitos gigantes se dividen en 4 grupos concretos: cabeza, tronco, extremidad superior y extremidad inferior. Las técnicas quirúrgicas utilizadas por las unidades especializadas incluyen la expansión tisular, los colgajos de avance, rotación y transposición, los colgajos libres microquirúrgicos, los regeneradores dérmicos y excepcionalmente los injertos cutáneos.
La adecuación de la técnica al tamaño y localización del nevus es el punto determinante para la obtención de un buen resultado estético y funcional. La experiencia juega en estos casos un factor determinante para conseguir los objetivos previstos por la familia, el dermatólogo y el propio cirujano de forma conjunta ( fig.5). La explicación detallada del procedimiento incluyendo imágenes de casos similares así como la entrevista de los padres con familiares que han pasado por proceso similar son de ayuda inestimable cuando hablamos de intervenciones técnicamente difíciles en niños de corta edad.
De cualquier manera es de consenso entre las unidades especializadas a nivel internacional, que la ausencia de riesgo y la calidad superior de los resultados son la norma a favor de la extirpación precoz frente a la extirpación tardía. Esta última añade a los factores intercurrentes, repercusión psicológica y absentismo escolar, que hacen habitual entre los pacientes de este grupo la queja o desazón por no haber llevado a cabo la intervención a una edad más temprana(6)(7).
En resumen, creemos que la selección adecuada de los candidatos a extirpación precoz debe ser realizada por un equipo multidisciplinar con experiencia en dermatología y cirugía pediátricas, la cual es imprescindible para mejorar el grado de satisfacción de la familia, y a largo plazo del paciente.
Bibliografía
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- 3. Bauer BS, Corcoran J.Treatment of large and giant nevi. Clin Plast Surg. 2005 Jan; 32(1):11-8, vii.
- 4. Arneja JS, Gosain AK.Giant congenital melanocytic nevi.Plast Reconstr Surg. 2007 Aug;120(2):26e-40e.
- 5. Hernández F, Rivas S, Leal N, Díaz M, Martínez L, Ros Z, López Gutiérrez JC. Nevus Congénito Gigante. Pasado, Presente y Futuro. Cir Pediatr. 2003 Apr;16(2):58-60.
- 6. Bellier-Waast F, Perrot P, Duteille F, Stalder JF, Barbarot S, Pannier M.Surgical treatment for giant congenital nevi: what are the psychosocial consequences for the child and family?Ann Chir Plast Esthet. 2008 Oct;53(5):408-14.
- 7. Chrétien-Marquet B, De Prost Y, Pellerin D.Early surgical indications in the treatment of congenital giant pigmented nevi. Ann Dermatol Venereol. 1990;117(2):149-54.
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Arneja JS, Gosain AK.Giant congenital melanocytic nevi.
Plast Reconstr Surg. 2007 Aug;120(2):26e-40e.
Bauer BS, Corcoran J.Treatment of large and giant nevi.Clin Plast Surg. 2005 Jan;32(1):11-8, vii.
El artículo está fenomenal. Muy claro. El % de malignización sigue reduciéndose con las nuevas estadísticas, con lo que el principal motivo para intervenir es el estético. Tranquiliza saber que se puede empezar muy pronto, y que si se va a intervenir, cuanto antes mejor.
Por cierto. Gracias al Dr. López por habernos hecho llegar el artículo.
Me parece un articulo muy completo y enriquecedor ante el desconocimiento que los padres tenemos por los nevus congenitos,y a mi en particular me da tranquilidad el saber que el % de malignizacion es minimo.
Gracias a profesionales como el Dr.Lopez hacen posible el milagro.
Gracias.
El resultado estético me parece asombroso, muy logrado; y ello es muy importante a nivel psicológico tanto para el menor como para su familia.
Y creo que cuanto antes se realicen las intervenciones quirúrgicas mejor. Posponiendo lo inevitable o intentando atrasarlas no se consigue nada.
hola a todos, yo también tengo una niña que nació con nevus gigante. También en un principio no sabía el por que mi bebe había nacido así, se pasa muy mal, pero con la ayuda de la pediatra que tuve a la hora de nacer mi hija y después escuchar al doctor López Gutiérrez estuve mas tranquila y saber que no le pasa nada que la operación es por cosmética me tranquilizo mucho. Es bueno, muy bueno empezar lo mas pronto posible porque entre mas pequeños la recuperación es mas fácil entre mas mayores mas les duele y mas se enteran de la situación. Nosotros empezamos con 2 meses de vida y ahora tiene 6 años y no es lo mismo entre mas grande se pasa peor porque ellos sufren mas. Asi que mucho animo a todos los padre y empezar lo mas pronto posible. MIL Y MIL GRACIAS GRACIAS DOCTOR LOPEZ POR ESAS MANOS MAGICAS QUE TIENE K DIOS LO BENDIGA
Hola, tengo un niño que ahora tiene 6 años y que con dos lo puse en manos del doctor López Gutierrez. Tenía un nevus que le ocupaba toda la nariz y el cual iba oscureciendose con el paso del tiempo, actualmente le queda un trocito pequeño. Somos de Barcelona y aquí ningún especialista, ya fuera dermatólogo o cirujano se «atrevía » a hacerle nada, hasta que encontramos a la Doctora Eulalia Baselga, dermatologa aqui en Barcelona y colega del doctor López y nos puso en contacto con él. En cuanto él lo vió, nos dio la esperanza de que se lo podía quitar. A día de hoy después de 5 intervenciones quirúrjicas y a la espera de una sesión de laser, puedo decir que aunque se pasa mal, porque son muy chiquitines y se te parte el alma verlos entrar en quirófano,lo volvería a hacer sin dudarlo, eso si, con el doctor Lopez Gutierrez, que además de ser un grandísimo profesional, para mi el mejor en su campo es una gran persona y lo demuestra con cada uno de sus casos.
Hola. Tengo una bebe de 10 meses tiene 2 hemangiomas uno en su cabeza lado izquierdo y otro interno en su nariz lado izquierdo deseo contactar al Dr. Juan Carlos, por favor, deje mis datos registrados. Gracias
Puede contactar con él enviándole un mail a su atención a la siguiente dirección: queminfantil.hulp@salud.madrid.org
Un Saludo
Hola!! Tengo una niña de 10 meses q nació con un nevus mediano en la nalga estamos pensando si extirparle el nevus mediante expandores. Sería con el Dr Juan Carlos López Gutiérrez. Pero quería saber las opiniones de alguno de vosotros q lo haya hecho con su hijo y saber cómo se pasa ese proceso q tienen q llevar el expansor unos meses el postoperatorio…
Se lo queremos quitar pero tb tenemos miedo q lo pueda pasar mal
Os dejo mi mail vmo24@hotmail.com os agradecería Vuestros consejos
Gracias
Hola buenas tardes..Quisiera que el Dr. Juan Carlos López G. me ayude tengo un nieto en Ecuador nació con un hemangioma en el ojo izq. Intenté traerlo a este país debido a los avances en todos los aspectos, el cónsul Español le negó la visa así que no puede venir le hice una carta de invitación fue aceptada pero allá todo ha sido en¡gativo, en mi país lo han tenido de uña lado a otro haciéndoles exámenes le dieron tratamiento de corticoides, pasaron los meses nadie se hace cargo del bebé no sé si es que no se sienten preparador para la cirugía , el echo es que se termino el tratamiento y hasta que lo vio otro médico el hemangioma creció desplazando su ojo.. No sabemos qué hacer estamos desesperados..ahora mismo lo llevaron a un hospital Roberto Gilbert…no sabemos cuál será e resultado ..lo hará bien ,,,estará en bi¡urnas manos nuestro bebe´?..no son fiamos …que hacemos ..yo he seguido muy de cerca que Ud trata estos casos y todos son satisfactorios debido a su gran experiencia…quisiera rogarle por favor nos ayudará a seguir este caso desde mi país ..con el médico que lo va ha intervenir ..Yoel conseguiría el teléfono del Dr. y así mira el caso…por Favor Dr JUAN CARLOS ayudemos…..contesteme a mi correo si es posible o no,,muchísimas gracias Dr.